進(jìn)一步規(guī)范基礎(chǔ)醫(yī)療保險參保費及待遇享受管理-ESG跨境

據(jù)國度稅務(wù)總局資訊，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理，維護參保人員權(quán)益，依據(jù)《社會保險法》、《基礎(chǔ)醫(yī)療保險條例》和《國度醫(yī)保局 財政部 國度稅務(wù)總局關(guān)于增強和改良基礎(chǔ)醫(yī)療保險參保工作的指點意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號)等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保局、人社局、稅務(wù)局結(jié)合宣布了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基礎(chǔ)醫(yī)療保險參保繳費及待遇享受管理有關(guān)問題的通知》(以下簡稱《通知》)，對相干問題進(jìn)行了明白。具體內(nèi)容為：

一、用人單位參保繳費及待遇

用人單位及其職工應(yīng)該依法加入職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?，按時足額繳納職工醫(yī)保費和大額醫(yī)療救助費，并自參保繳費當(dāng)月起，產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

(一)新參保的用人單位及其職工應(yīng)該依照統(tǒng)賬聯(lián)合模式(繳費比例12%，其中，單位繳費10%、職工個人繳費2%，下同)參保繳費，職工和退休人員樹立職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)。

(二) 用人單位及其職工已經(jīng)依照大病兼顧模式(繳費比例8%，下同)參保繳費的，職工和退休人員不樹立個人賬戶。

(三)已經(jīng)依照統(tǒng)賬聯(lián)合模式參保繳費的用人單位，不可變革為依照大病兼顧模式參保繳費;已依照大病兼顧模式參保繳費的用人單位，為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費后，可向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請變革為依照統(tǒng)賬聯(lián)合模式參保繳費，并自變革之月起，職工和退休人員樹立個人賬戶。

為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：(繳費當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元)×5年。

二、個人參保繳費及待遇

無雇工個體工商戶、未在用人單位加入職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他機動就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱“機動就業(yè)人員”)，按規(guī)定加入職工基礎(chǔ)養(yǎng)老保險后，可以依照大病兼顧模式參保繳費，按時足額繳納職工醫(yī)保費和大額醫(yī)療救助費，不樹立個人賬戶。其中：

(一)新參保的設(shè)立六個月待遇等候期，待遇等候期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。自持續(xù)繳費滿六個月后，產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

(二)與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)參保繳費的，自參保繳費當(dāng)月起，產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

三、中止繳費及補繳費

(一)未按規(guī)定正常繳納當(dāng)期職工醫(yī)保費視為中止繳費，中止繳費期間中斷醫(yī)療保險待遇。中止繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納職工基礎(chǔ)養(yǎng)老保險費基本上補繳，補繳月份累計計算職工醫(yī)保實際繳費年限。

1.首次加入職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險的職工和機動就業(yè)人員，補繳首次參保之前月份產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。

2.用人單位職工和持續(xù)繳費滿六個月的機動就業(yè)人員，中止繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補繳的，補繳月份產(chǎn)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。超過三個月的，補繳月份產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保不予報銷。

3.機動就業(yè)人員在待遇等候期間中止繳費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并足額補繳的，等候期持續(xù)計算。超過三個月的，自恢復(fù)正常繳費當(dāng)月起重新計算等候期，再次持續(xù)繳費滿六個月后，產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

4.參保人員辦理職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前后，職工醫(yī)保中止三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補繳的，補繳月份產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

(二)用人單位及其職工補繳職工醫(yī)保費應(yīng)不早于2001年11月份，機動就業(yè)人員應(yīng)不早于2003年7月份。補繳時應(yīng)該對應(yīng)所屬年月規(guī)定的職工醫(yī)保繳費基數(shù)尺度，并依照以下規(guī)定執(zhí)行：

1.依照統(tǒng)賬聯(lián)合模式參保繳費的用人單位及其職工，補繳2014年12月份(含)以前的職工醫(yī)保費，按用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理，其中，依照(參照)公務(wù)員法管理的用人單位及其職工，依照用人單位9%、職工個人2%的繳費比例辦理。補繳2015年1月份(含)至2017年12月份(含)的職工醫(yī)保費，統(tǒng)一依照用人單位11%、職工個人2%的繳費比例辦理。補繳2018年1月份(含)以后的職工醫(yī)保費，統(tǒng)一依照用人單位10%、職工個人2%的繳費比例辦理。個人賬戶依照補繳所屬年月個人繳費基數(shù)和應(yīng)計入尺度補計。

2.依照大病兼顧模式參保繳費的用人單位及其職工或機動就業(yè)人員，補繳2014年12月份(含)以前的職工醫(yī)保，依照7.3%的繳費比例辦理;補繳2015年1月份(含)以后的職工醫(yī)保，依照8%的繳費比例辦理。

3.用人單位及其職工補繳2011年6月份(含)以前的職工醫(yī)保費，依照規(guī)定加收利息。其中，應(yīng)計入個人賬戶部分的利息，計入個人賬戶;補繳2011年7月份(含)以后的職工醫(yī)保費，按日加收萬分之五的滯納金。

機動就業(yè)人員補繳職工醫(yī)保費，按規(guī)定加收利息。

4.用人單位職工及機動就業(yè)人員補繳2011年6月份(含)以前的職工醫(yī)保費，補繳利息計算開端時光依照2005年3月份執(zhí)行。

5.享受公務(wù)員醫(yī)療補貼或一至六級殘疾軍人醫(yī)療補貼的參保人員，補繳時應(yīng)同時補繳相應(yīng)醫(yī)療補貼金，不加收利息或滯納金。補繳公務(wù)員醫(yī)療補貼金和殘疾軍人醫(yī)療補貼金的起始時光分離不早于2009年1月份和2008年3月份。

6.跨兼顧轉(zhuǎn)入職工基礎(chǔ)養(yǎng)老保險關(guān)系的參保人員，其在外省市繳納職工基礎(chǔ)養(yǎng)老保險費期間的職工醫(yī)保費不予補繳。

四、退休人員待遇及補繳費

(一)參保人員到達(dá)法定退休年齡時，累計繳納職工醫(yī)保費年限男不少于25年、女不少于20年，且實際繳費年限不少于5年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，但應(yīng)繳納大額醫(yī)療救助費，并可繼續(xù)享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇。不足上述年限的，在辦理退休手續(xù)后，可依照以下規(guī)定一次性補足所差年限的醫(yī)療保險費，并自補足當(dāng)月起享受職工醫(yī)保等有關(guān)待遇：

1.用人單位退休人員依照補繳時用人單位參保繳費模式和上年度本市職工月平均工資為基數(shù)辦理。其中，按統(tǒng)賬聯(lián)合模式補繳的，用人單位繳費應(yīng)計入其個人賬戶部分，依照上年度本市職工月平均工資的1.2%補計。

2.機動就業(yè)人員依照補繳時大病兼顧模式繳費比例和機動就業(yè)人員當(dāng)年繳費基數(shù)辦理。

(二)2015年12月份以前已經(jīng)辦理退休手續(xù)并享受職工醫(yī)保待遇的退休人員，繼續(xù)按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，醫(yī)療保險繳費年限不足的不再補繳，但應(yīng)逐年繳納大額醫(yī)療救助費。

(三)用人單位及其職工因故中止繳納職工醫(yī)保費，或無職工繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費的，退休人員產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保繼續(xù)按規(guī)定報銷。其中，已經(jīng)依照統(tǒng)賬聯(lián)合模式參保繳費的用人單位退休人員，繼續(xù)樹立個人賬戶。

五、其他

(一)參保人員因各種原因終止職工社會保險關(guān)系，其個人賬戶余額可一次性與個人結(jié)清。

(二)與用人單位終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后三個月內(nèi)加入城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)的人員，自參保繳費次日起，產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。

(三)參保人員持續(xù)加入基礎(chǔ)醫(yī)療保險2年及以上(不含補繳)且中止繳費3個月內(nèi)重新加入當(dāng)年度居民醫(yī)保的，自參保繳費次日起享受待遇，重新加入職工醫(yī)保的，自參保繳費之月起享受待遇。

(四)領(lǐng)取失業(yè)保險金人員，依照大病兼顧模式足額繳納(補繳)職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療救助費以及職工生育保險費，所需資金從失業(yè)保險基金中列支，個人無需繳費，不樹立個人賬戶。自計發(fā)失業(yè)保險金當(dāng)月起，產(chǎn)生的醫(yī)療費用醫(yī)保按規(guī)定報銷。職工生育保險待遇依照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(五)用人單位中止繳納職工生育保險費三個月內(nèi)恢復(fù)正常繳費并辦理補繳的，補繳月份可按規(guī)定享受職工生育保險待遇;超過三個月的，補繳月份產(chǎn)生的生育費用不予報銷。

(六)參保女職工生育或終止妊娠當(dāng)月按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇，且當(dāng)前持續(xù)繳納生育保險費六個月以上(含補繳)的，具備生育津貼申領(lǐng)條件;持續(xù)繳費不足六個月的，可在滿六個月后申領(lǐng)生育津貼。領(lǐng)取生育津貼的當(dāng)月應(yīng)按規(guī)定正常享受職工生育保險待遇。

(七)自2021年起，已加入基礎(chǔ)醫(yī)療保險且當(dāng)前繳費狀況正常的，原則上不容許反復(fù)參保，其中，已繳納居民醫(yī)保費但未進(jìn)入待遇享受期申請加入職工醫(yī)保的，還應(yīng)同步辦理退費手續(xù)。

(八)自2021年起，城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費履行按月繳費，參保人員自加入職工醫(yī)保之月開端，按月繳納城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費，代扣代繳方法依照原渠道執(zhí)行?？缒甓妊a繳的，不再繳納歷史年度城鎮(zhèn)職工大額救助費。

本通知自2020年12月1日起施行，至2025年11月30日廢止?！妒腥肆ι绫＞株P(guān)于職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的通知》(津人社局發(fā)〔2015〕65號)、《市人力社保局關(guān)于職工基礎(chǔ)醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的批復(fù)》(津人社局函〔2015〕387號)廢止。

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